(Dott. Riccardo Grassi, medico legale Dott. Carlo Grassi, specialista in chirurgia plastica ed estetica) A) Parametri di valutazione medico-legale. Fra le varie forme di "danno biologico", inteso quale danno alla salute ovvero all'integrità psico-fisica della persona in sé e per sé considerata, in quanto incidente sul "valore uomo" in tutta la sua concreta dimensione, il danno di rilevanza estetica rappresenta certamente la forma più complessa e meno codificabile secondo rigidi schemi e parametri valutativi per l'estrema variabilità soggettiva delle alterazioni fisionomiche correlate non solo alla conservazione dei semplici tratti somatici ma anche al mantenimento dell'armonia e della personalità espressiva del soggetto; si dovrà, perciò, tenere adeguato conto non solo dell'integrità morfologica, ma anche della conservazione della completa "efficienza estetica" intesa come capacità mimico-espressiva e proiezione esterna della personalità dell'individuo. Appare, pertanto, evidente come la soglia di indennizzabilità di tale danno non sia riconducibile a schemi prefissati. Al contrario, essa dovrà essere attentamente valutata in ogni singolo caso in relazione sia alle caratteristiche somatiche (età, sesso, stato anteriore) che alle particolarità espressive, anche psicologiche e sociali. Solo così potranno essere realmente apprezzate le avvenute modificazioni del modo di apparire ed essere "soggetto capace di comunicazione e relazioni interpersonali". A tal fine, oltre ad un'attenta valutazione dello stato anteriore, eventualmente documentabile mediante idonea documentazione fotografica, si dovranno considerare le peculiarità mimiche e fisionomiche antecedenti in relazione anche alle condizioni sociali e culturali, alla personalità psichica e ai vari aspetti della vita di relazione fino ad allora condotta sia nell'ambito familiare quotidiano che nell'inserimento lavorativo e sociale. Sul piano operativo di dovrà, pertanto, considerare innanzitutto la rilevabilità oggettiva degli esiti anatomici, ovvero la sede della lesione, non confinata al viso, ma estesa a varie altre parti corporee, in primo luogo il collo e le zone, per così dire, di attrazione sessuale e i caratteri morfologici: esiti cicatriziali di regioni scheletriche e corporee, esiti neurologici; etc. Si dovrà, poi tenere adeguato conto della evolutività dei reliquati anatomici con particolare attenzione per gli esiti morfo-funzionali in soggetti ancora in età evolutiva, spesso suscettibili di sensibili modificazioni correlate all'accrescimento corporeo, nonché della loro emendabilità mediante idonei trattamenti protesici (protesi mammarie, oculari, auricolari, dentarie) e chirurgici, di cui dovranno essere opportunamente valutate nel danno residuo. Si dovrà, infine, valutare l'eventuale coesistenza di altri aspetti di "danno biologico", ovvero di deficit funzionali (visivi, respiratori, fonetici, masticatori), la cui valutazione non potrà spesso distinguersi e sommarsi al pregiudizio estetico, ma dovrà essere integrata e considerata unitariamente in una ponderata stima complessiva, e di risentimenti psichici, derivanti dal particolare vissuto soggettivo dell'avvenuta compromissione del proprio modo di presentarsi ed essere accettati dagli altri, spesso costituenti un aspetto importante ed autonomo di danno con correlate implicazioni terapeutiche e sociali di rilevanza patrimoniale. Se, infine, appare evidente come il danno estetico costituisca una menomazione della capacità lavorativa specifica nei casi in cui l'integrità estetica ne rappresenti un presupposto indispensabile, potremmo dire uno "strumento di lavoro" o, forse meglio, di "guadagno", non si dovranno nemmeno trascurare le implicazioni patrimoniali, meno conclamate, ma pur sempre rilevanti, derivanti dalle ridotte potenzialità di vita di relazione e di inserimento lavorativo e sociale causate da lesioni determinanti un sensibile pregiudizio estetico, soprattutto nei soggetti giovani e che ancora si trovano in età pre-produttiva. Una particolare menzione merita l'indennizzo delle menomazioni permanenti estetiche specificatamente previste in polizza privata infortuni, per le quali si dovrà ancor più attentamente accertare l'eventuale esistenza di alterazioni estetiche pre-esistenti, riducenti o, addirittura, escludenti il diritto all'indennizzo, e il rapporto cronologico, dovendosi il danno di regola concretizzare in misura obiettivamente apprezzabile entro due anni dall'epoca dell'infortunio. Dott. Riccardo Grassi Medico-legale Via Borgo Giannotti, T. I° n.300, LUCCA B) Prospettive di correzione medico chirurgica. Sempre più spesso giungono all'osservazione del Chirurgo Plastico danni "estetici" conseguenti a patologia traumatica di natura prevalentemente infortunistica. La maggior parte delle lesioni primarie minori sono riparate in sede di Pronto Soccorso ed al Chirurgo Plastico arrivano quindi solo gli esiti cicatriziali. Qualora la lesione sia più complessa e comprenda gravi perdite di tessuti molli in distretti "nobili" del viso o associ un danno profondo, muscolare e scheletrico, è essenziale un immediato riparo specialistico che consenta una corretta guarigione ed eviti ulteriori deformità. Una frattura delle ossa nasali o zigomatiche, ad esempio, può essere con facilità corretta se prontamente diagnosticata e ridotta mentre a distanza di tempo richiede un intervento assai più delicato e complesso. Tornando agli esiti cicatriziali questi vengono ad assumere una gravità particolare nel viso dove spesso la cicatrice non si limita ad arrecare un danno estetico circoscritto alla sua semplice presenza, ma altera l'equilibrio tra i vari elementi morfologici. Palpebre, sopraccigli, naso, labbra, orecchi sono infatti strutture mobili e delicate che possono opporre solo una debole resistenza ai processi cicatriziali che avvengono in loro vicinanza e si lasciano facilmente deformare. L'unità estetica del viso, fondata sull'equilibrio armonico di linee, forme e sfumature cromatiche ne risulta inevitabilmente interrotta in modo sempre evidente. Il Chirurgo Plastico nella sua opera deve sempre ricercare la cicatrice "ideale". Essa dovrebbe essere niente più che una linea filiforme, livellata rispetto alla superficie cutanea circostante e del suo stesso colore, priva di effetti deformanti sulle strutture vicine. Questa ideale cicatrice può solo conseguire ad una guarigione avvenuta in circostanze assolutamente favorevoli. Quando queste non si realizzano la cicatrice diviene eccessiva, patologica. Una grande importanza nell'evoluzione del tessuto cicatriziale riveste ovviamente la qualità dell'iniziale trattamento del trauma: se la guarigione è rallentata perché i margini della ferita sono male allineati o ravvicinati con punti troppo stretti che necrotizzano il tessuto, o si sovrappone una infezione facilitata da una emostasi imperfetta o dalla incompleta rimozione dei tessuti devitalizzanti e dei corpi estranei, la riparazione cicatriziale avviene con una eccessiva proliferazione fibroblastica e vascolare ed esuberanza del tessuto di granulazione. La cicatrice patologica non sempre è però imputabile ad una scorretta tecnica chirurgica. Molti sono infatti i fattori che influiscono sulla dinamica dei processi cicatriziali. Determinante è per esempio la direzione della cicatrice rispetto alle linee di tensione minima della pelle: se essa è disposta in senso contrario sarà continuamente stimolata dalla diastasi. Particolare influenza ha l'età: nei giovani infatti il tessuto cicatriziale tende ad esser esuberante, a retrarsi e ad assumere una persistente ipercromia. Anche la sede ha una sua influenza: esistono zone, regione esternale, deltoidea, sottoclaveare etc., con spiccata tendenza a sviluppare cicatrici ipertrofiche. Volendo individuare il momento migliore per trattare un esito cicatriziale nella maggiornaza dei casi è certamente consigliabile spettare che il ciclo di maturazione si sia completato e la cicatrice si sia stabilizzata. Nei primi mesi, quando la cicatrice appare arrossata e dolente, è bene limitarsi a trattare la cicatrice con prodotti antifibroplastici che controllino l'attività proliferativa. Altrettanto importante sarà evitare discromie persistenti proteggendo con schermi solari i tessuti ipercronici. Quando la cicatrice diviene bianca e morbida la sua evoluzione può ritenersi stabilizzata ed essa potrà essere sottoposta a revisione chirurgica. Questa dovrà asportare tutto il tessuto distrofico, riallineare i tessuti, rilasciare le aderenze e le retrazioni con eventuale apporto di tessuti autoplastici, cute, grasso, cartilagine, osso, qualora vi sia stata nel trauma iniziale una perdita di sostanza non subito recuperata. I tessuti, così ripuliti, integrati e ricomposti dovranno poi essere raffrontati con precisione e delicatezza lasciando il residuo cicatriziale minore possibile. A distanza di tempo sarà poi opportuno sfumare gli esiti definitivi con varie procedure complementari quali la dermoabrasione, il peeling, il laser e, ultima novità, la endermologia. E' questa una particolare tecnica di massaggio eseguito da una apparecchiatura in grado di elasticizzare la pelle sottoponendola ad una particolare sequenza di pressioni positive e negative. Il danno estetico grazie all'opera del Chirurgo Plastico potrà quindi essere attenuato e talvolta molto ridotto. Certamente in molti casi nonostante la sua opera andrà valutata l'entità di un danno residuo non correggibile e permanente. Dott. Carlo Grassi Specialista in chirurgia plastica ed estetica Socio ordinario Società Italiana Chirurgia Plastica Corso Matteotti, 20 - 51016 Montecatini Terme (PT) Altalex.com © 2000 |